「不正行為は、深く静かに粛々と行われています、要注意」

2013年06月22日 00:05

「不正行為は、深く静かに粛々と行われています、要注意」

スターバックコーヒーの注文で戸惑いを感じる方や、テレビの録画予約が上手に出来ない人にとっては、携帯電話の料金契約と同じぐらい複雑怪奇な仕組みなのが、介護保険制度だと思います。ましてやそこに、生活保護制度や、後見人制度が重なれば、当の本人はもちろん、傍で伺う人にはなかなかその仕組みや理屈が把握できないのではないでしょうか。
以下の例のように、制度に精通したものが架空請求を行った例ならば、悪者がはっきりしておりますが、実際には、何の罪もない高齢者や障害者、社会的弱者が巧な罠にはめられて、不正請求の当事者に仕立て上げられることもあります。
最近は、悪事も好事も簡単には独り歩きしてくれないようです。それだけに、しっかり人を見る目を養うことが肝要です。
弱者を食い物にする、身勝手な者の蛮行に、周囲はもっと鋭敏に警戒色を示すべきでしょう。また、紙の試験にさえ通れば簡単にライセンスを与えてしまう制度の仕組みには、疑いを禁じ得ません。(以下新聞記事より転用)

生活保護受給者と業者共謀
介護偽装、271万円詐欺容疑

生活保護受給者に訪問介護を実施したように装い、介護報酬を不正受給したとして、大阪府警捜査4課は平成25年6月19日までに詐欺の疑いで、大阪市で介護事業会社など3社を実質経営する伏見泰和容疑者(46)=同市生野区=ら6人を逮捕した。
保護受給者の介護費用が指定事業者に国や自治体から支払われる「障害福祉サービス」を悪用した「貧困ビジネス」とみて、捜査4課は詳しい手口を解明する。
同課によると、3社は「住宅管理ビックライフ」(西成区)や「スマイルケアサービス」(生野区)など。逮捕者の中には、暴力団関係者で生活保護受給者の一井昇容疑者(53)=同市=やスマイルケアサービス社のヘルバーらも含まれている。逮捕容疑は共謀して昨年3月~今年1月、一井容疑者に重い障害があり、スマイルケアサービス社が訪問介護を実施したという虚偽の内容で介護報酬を申請。大阪市から約271万円をだまし取った疑い。
捜査4課によると、一井容疑者は「寝たきりではなく、介護も必要なかった」と供述。スマイルケアサービス社の訪問介護を利用したことはなかった。スマイルケアサービス社は介護の実施について大阪府国民健康保険団体連合会(国保連)に申請。報酬は国保連を介して大阪市から毎月振り込まれていた。


チェックするのが難しい、制度設計

 介護サービスの利用者は1割の自己負担が原則。だが生活保護を受けていれば全額が公費で賄われるため、不要なサービスを上乗せされても懐は痛まない。今回のように介護事業者側と受給者が手を組めば、毎月の利用限度額いっぱいまで介護報酬を不正請求することが可能。全額公費負担の医療費をめぐって、一部の病院が受給者に過剰診療を行うのと構図は同じだ。
逮捕された一井昇容疑者は脳梗塞で寝たきりになったとして障害者自立支援法に基づく「障害福祉サービス」を利用していたが、基本的な仕組みは原則65歳以上の高齢者が対象の介護保険制度と変わらない。
介護サービスを提供した事業者はまず、各都道府県の国民健康保険団体連合会を介し、自治体に利用料を請求。自治体は書類に記載された実施記録と、利用者個人のケアプラン(利用計画)を照らし合わせ、矛盾がなければ報酬を支払う。
書類上の形式的な審査のため、実際にサービスが行われていなくても、利用者からの申告がない限り、不正を見抜くのは困難で、今回のように事業者と利用者が結託していれば、防ぎようがないのが実情だ。
また利用者が不正に関与していなくても、認知症や寝たきりの高齢者の場合は判断力が低下し、気づかないうちに余計なサービスを盛り込まれている恐れもある。

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